Wniosek o wydanie orzeczenia icon

Wniosek o wydanie orzeczenia

Реклама:



Pobierz 53.11 Kb.
NazwaWniosek o wydanie orzeczenia
Data konwersji18.05.2013
Rozmiar53.11 Kb.
TypWniosek
źródło

Wniosek o wydanie orzeczenia:

o stopniu niepełnosprawności,

o wskazaniach do ulg i uprawnień osobie posiadającej

orzeczenie o inwalidztwie lub niezdolności do pracy

(ZUS, KRUS)

(odpowiednie podkreślić, jeden wariant),

Nr sprawy: PZON.4010. ………………………………………(wypełnia organ)


Imię (imiona) i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………

PESEL: _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ /

Data urodzenia..………………………………………Miejsce urodzenia…………………………………………………………………

Adres zameldowania……………………………………………………………………………………………………………………………

^ Adres pobytu……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Adres do korespondencji……………………………………………………………………………………………………………………...

^ Nr i seria dowodu osobistego………………………………………...........................Nr telefonu…………………………................


Dane osobowe przedstawiciela ustawowego osoby ubezwłasnowolnionej lub opiekuna dziecka (należy wypełnić również w przypadku wniosku składanego przez osobę niepełnoletnią, powyżej 16 roku życia):


Imię (imiona) i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………….

^ PESEL: _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ / _ /

Adres do korespondencji…………………………………………………………………………………………………………………………..

Nr i seria dowodu osobistego………………………………………...........................Nr telefonu…………………………...........................

Do

Komisja pierwszorazowa Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania

(odpowiednie o Niepełnosprawności Nr 2

Komisja kolejna zakreślić) ul. Walczaka 110

66-400 Gorzów Wlkp.


Poprzednie orzeczenie traci ważność w dniu ………………………………


Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów: (odpowiednie zakreślić)

  1. odpowiedniego zatrudnienia uwzględniającego psychofizyczne możliwości,

  2. szkolenia, w tym specjalistycznego,

  3. uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,

  4. konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze ułatwiające funkcjonowanie,

  5. korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych,

  6. uzyskania przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego,

  7. uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,

  8. korzystania z karty parkingowej zgodnie z art.8 ust.1 ustawy- Prawo o ruchu drogowym,

  9. korzystania ze świadczeń pomocy społecznej,

  10. uzyskania przez opiekuna urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze,

  11. zamieszkiwania w oddzielnym pokoju,

  12. korzystania z innych ulg i uprawnień……………………………………………………………………………………………………


Uzasadnienie wniosku:

  1. Sytuacja społeczna: stan cywilny……………………… ……………….Stan rodziny:……………………………………………........

  2. Zdolność do samodzielnego funkcjonowania: samodzielnie lub z pomocą

- wykonywanie czynności samoobsługowych

- poruszanie się w środowisku (odpowiednie

- prowadzenie gospodarstwa domowego zakreślić)

3) Korzystanie ze sprzętu rehabilitacyjnego: nie korzystam / korzystam*,

z jakiego:…………………………………………………………………………………………………………………………………….

4) Sytuacja zawodowa:
- wykształcenie…………………………………. zawód……………………………………………………………………………….......
obecne zatrudnienie i zawód wykonywany……………………………….………………………......................................................

VERTE


5)Sytuacja mieszkaniowa: mieszkanie *, dom*, pokój*, Ilość pokoi: ……………………………


Oświadczam, że:

1. Pobieram świadczenie/ nie pobieram* z ubezpieczenia społecznego:

jakie…………………………………………………… od kiedy………………………………………………..................................................

2..Składałem / nie składałem* uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności: data posiedzenia:……………………

nr akt ……………………………………….. stopień ………………………………………………...............................................................

3.Posiadam / nie posiadam* orzeczenia innego organu orzeczniczego (ZUS, KRUS), jeśli tak, to podać:
nr sprawy…….……………………………...datę wydania orzeczenia……………………………. nazwę organu, który wydał orzeczenie…………………………………………………………………………………………………………………………………...............

4.Mogę / nie mogę * samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.

(Jeżeli nie, to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).


W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem świadomy o wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.


^ Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Jestem świadomy o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawianiu (art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych – Dz, U. z 1997r. Nr 133, poz. 886)


.......……….………..……………………………………………..

(podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego**)

*niepotrzebne skreślić

**jeżeli wniosek podpisuje w imieniu osoby pełnoletniej opiekun prawny, to należy załączyć postanowienie sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego


^ INFORMACJA DLA OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK

Kompletną dokumentacje stanowią:

  1. Wniosek (oryginał) – wypełniony czytelnie pismem drukowanym i podpisany,

  2. Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza leczącego lub rodzinnego na obowiązującym druku (oryginał), wydane nie wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia wniosku,

  3. Posiadaną dokumentację medyczną (kserokopię, oryginały do wglądu) umożliwiającą ustalenie stopnia niepełnosprawności i datę powstania niepełnosprawności, np. karty leczenia szpitalnego, zaświadczenia lekarskie, wyniki testów specjalistycznych, historia choroby, opisy zdjęć rtg, opisy badań w zależności od schorzenia(audiogram, doppler, badanie wzroku, badania laboratoryjne, eeg), opinia psychologiczna (w przypadku schorzeń psychicznych, upośledzeń umysłowych, całościowych zaburzeń rozwojowych),

  4. W przypadku osób, które nie ukończyły 18 roku życia prosimy o dołączenie do wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności kserokopii odpisu skróconego aktu urodzenia oraz kserokopii dowodu osobistego przedstawiciela ustawowego dziecka. Na wniosku o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności musi być złożony podpis wnioskodawcy oraz przedstawiciela ustawowego,

  5. Osoba niepełnosprawna posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności wydane na czas określony może wystąpić z wnioskiem o wydanie orzeczenia o ponowne ustalenie niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności, nie wcześniej niż 30 dni przed upływem ważności posiadanego orzeczenia.

^ WNIOSKI MOŻNA POBRAĆ POD ADRESEM: www.powiatgorzowski.pl (zakładka Starostwo Powiatowe – dokumenty do pobrania)


Stempel zakładu opieki zdrowotnej …. .........................................................................

lub praktyki lekarskiej miejscowość, data


Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia.

^ ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA

wydane dla potrzeb powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności


Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………...

^ Data urodzenia………………………………………………………………………………………………...

PESEL………………………………………………….....................................................................................

^ Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………

1.Rozpoznanie choroby zasadniczej (nie należy używać języka łacińskiego):

….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

2.Przebieg schorzenia podstawowego- początek (ustalony na podstawie jakiej dokumentacji); stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

^ 3.Uszkodzenie innych narządów i układów oraz choroby współistniejące:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

^ 4.Zastosowane leczenie i rehabilitacja- rodzaje, czas trwania, pobyt w szpitalu, sanatorium:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

^ 5.Ocena wyników leczenia, rokowanie (możliwość poprawy) dalsze leczenie i rehabilitacja:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

^ 6.Używany sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie.......................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….

^ 7.Wykaz wykonanych badań dodatkowych, konsultacji specjalistycznych, innej dokumentacji medycznej potwierdzającej rozpoznanie (w załączeniu)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VERTE


^ Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie?(data)………………….


Od kiedy posiada dokumentację medyczną?(data)…………………………………………………………


Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta
Tak / Nie *



W/w Pan/i wymaga (nie wymaga) opieki osoby drugiej ze względu na niemożliwość samodzielnej egzystencji.


^ W/w Pan/i jest trwale niezdolny/na do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności Tak / Nie *


W przypadku trwałej niezdolności pacjenta do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu składu orzekającego należy wypełnić zaświadczenie lekarskie poniżej.


………………….………………………………

( pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie)


*odpowiednie zakreślić


………………………………………..

(miejscowość i data (wypełnia lekarz)

^ Zaświadczenie lekarskie

wypełnić obowiązkowo, ale wyłącznie w przypadku trwałej niezdolności przybycia pacjenta na posiedzenie składu orzekającego


Stwierdza się, że Pan/Pani......................................................................., nr PESEL: ...................................... jest trwale niezdolny/a do przybycia na posiedzenie składu orzekającego z powodu :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………….

(data, pieczątka i podpis lekarza wystawiającego)

Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie
Реклама:

Powiązany:

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie orzeczenia

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek do Inspektoratu bhp o skierowanie na badanie lekarskie przez lekarza orzecznika zus w celu orzeczenia o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu po zaistniałym wypadku przy pracy

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie dokumentu pd u1

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie oświadczenia

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie dokumentu pd u2

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie zezwolenia na umieszczenie

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie duplikatu legitymacji / dyplomu

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie duplikatu legitymacji studenckiej

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie abonamentu z zerową stawką opłat

Wniosek o wydanie orzeczenia iconWniosek o wydanie decyzji o zmianie pozwolenia na budowę

Umieść przycisk na swojej stronie:
Dokumentacja


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©zap.okuladocs.com 2000-2013
Podczas kopiowania materiałów wymaganych do określenia aktywny link jest do indeksowania.
stosuje się do zarządzania
Dokumentacja