Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs icon

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs

Реклама:



Pobierz 173.72 Kb.
NazwaNazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs
Data konwersji28.05.2013
Rozmiar173.72 Kb.
TypWniosek
źródło

Załącznik do Regulaminu naboru wniosków w ramach „KAWKI”

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI


na dofinansowanie przedsięwzięć związanych z „Likwidacją niskiej emisji wspierającej wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii - KAWKA”


I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY



  1. Nazwa wnioskodawcy:










  1. Forma prawna wnioskodawcy:




Forma prawna

Nazwa i numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/KRS

1

2










  1. ^ Adres i dane Wnioskodawcy:




Miejscowość, kod pocztowy:

Ulica, nr domu:

Gmina:

Powiat:

Telefon:

Fax:

e-mail:

Strona www:

NIP:

REGON:

PKD

KRS:

e-mail do przesyłania not odsetkowych:



  1. ^ Dane osoby lub osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy (zawarcia umowy):




1.

Imię, nazwisko:

Zajmowane stanowisko:

Telefon:

Fax:

e-mail:

2.

Imię, nazwisko:

Zajmowane stanowisko:

Telefon:

Fax:

e-mail:

3.

Imię, nazwisko Skarbnika/Głównego księgowego:

Zajmowane stanowisko:

Telefon:

Fax:

e-mail:




  1. ^ Osoba upoważniona do kontaktowania się w sprawach wniosku:




Imię, nazwisko:

Zajmowane stanowisko:

Telefon:

Fax:

e-mail:

^ II. INFORMACJA O ZADANIU


  1. Nazwa zadania:




Likwidacją niskiej emisji wspierającej wzrost efektywności energetycznej i rozwój rozproszonych odnawialnych źródeł energii – KAWKA na terenie miasta ………




  1. ^ Lokalizacja zadania:








  1. Zgodność zadania z „Kryteriami wyboru przedsięwzięć finansowanych ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu”







Kryterium selekcji cz. B

TAK

I.2

Ograniczenie  emisji zanieczyszczeń gazowych i pyłowych do powietrza, w tym gazów cieplarnianych m.in. poprzez:




    1. tworzenie i racjonalizację wytwarzania, przesyłu i zużycia energii



    1. budowę i modernizację źródeł ciepła i systemów cieplnych



    1. wprowadzanie mniej uciążliwych dla środowiska nośników energii oraz wykorzystywanie  paliw alternatywnych






  1. Charakterystyka zadania:




      1. opis stanu istniejącego i uzasadnienie konieczności realizacji zadania







      1. planowany efekt rzeczowy i ekologiczny zadania:




  1. ^ Likwidacja, modernizacja źródła ciepła

jednostka

wartość

Liczba zlikwidowanych i zmodernizowanych źródeł ciepła (kotłów, pieców), w tym:

szt.




Poniżej 50 kW

szt.




Powyżej 50 kW

szt.




^ Moc i liczba zainstalowanych nowych źródeł ciepła, w tym:

MW/szt.




Kotły gazowe

MW/szt.




Kotły olejowe

MW/szt.




^ Piece elektryczne

MW/szt.




Węzeł ciepłowniczy

MW/szt.




Pompa ciepła

MW/szt.




Ilość węgla wyeliminowana ze spalania w wyniku realizacji przedsięwzięcia

Mg/rok







  1. Termin realizacji zadania (w formacie MM.RRRR):




  1. rozpoczęcie:




  1. zakończenie:




  1. potwierdzenia osiągnięcia założonego efektu ekologicznego







  1. Planowany efekt ekologiczny (stanowiący sumę efektów ekologicznych dla wszystkich przedsięwzięć objętych wnioskiem:




Lp.

Zanieczyszczenia

Stan przed realizacją [Mg/rok]

^ Stan po realizacji [Mg/rok]

Zmniejszenie emisji [Mg/rok]

Redukcja %

1

2

3

4 = 2-3

5=4/2*100



pył PM 2,5















pył PM 10















SO2















NOx















CO2















benzeno-a-piren















inne
















  1. ^ Efektywność kosztowa zadania:




Koszt kwalifikowany zadania

Ograniczenie emisji pyłu [Mg/r]

Wskaźnik efektywności kosztowej

1

2

3 = 1 / 2













  1. ^ Przygotowanie zadania do realizacji:




        1. dokumentacyjne




Rodzaj i zakres projektu budowlanego

Data opracowania

Autor






















        1. w zakresie decyzji administracyjnych i pozwoleń:




Rodzaj decyzji

/ pozwolenia

Organ wydający

Nr decyzji /pozwolenia

Data wydania




























        1. w zakresie wyboru wykonawcy/dostawcy




Wykonawca

Nr i data zawarcia umowy

Zakres robót objęty umową

Wartość robót

Termin realizacji

netto

brutto

rozpoczę-cie

zakończe-nie
































^ III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY


  1. Charakter zadania




Oświadczam, że zadanie jest zadaniem


 inwestycyjnym

 nieinwestycyjnym





…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Wnioskodawcy




  1. ^ Kwalifikowalność podatku VAT




Oświadczam, że podatek od towarów i usług VAT naliczony przy realizacji niniejszego zadania


 jest kosztem wnioskodawcy

 nie jest kosztem Wnioskodawcy i będzie odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do urzędu skarbowego





…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy




  1. ^ Pomoc publiczna



UWAGA!

Ze względu na specyficzne znaczenie pojęć: działalność gospodarcza, wpływ na konkurencję, wpływ na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej, przed wypełnieniem niniejszego punktu należy bezwzględnie zapoznać się z wyjaśnieniami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku.



Proszę wypełnić poniższe podpunkty:

1)

Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku)?



 tak

 nie


W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………


2)

Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji?


 tak

 nie


W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3)

W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?


 tak

 nie


W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………


4)

Czy wnioskowane dofinansowanie wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?



 tak

 nie


W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………


Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z WFOŚiGW w Opolu nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w ppkt 1 – 4 powyżej, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską


…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy


Niepodpisanie oświadczenia oznacza, iż wnioskowane dofinansowanie stanowić będzie pomoc publiczną, a wnioskodawca winien wypełnić Część IV wniosku (Część dotyczącą pomocy publicznej).


  1. ^ Prawo zamówień publicznych




Oświadczam, że przy wyborze dostawców/wykonawców

 jesteśmy zobowiązani

 nie jesteśmy zobowiązani do stosowania

przepisów ustawy „Prawo zamówień publicznych”



…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy




  1. ^ Opłaty za korzystanie ze środowiska




Oświadczam, że

 jesteśmy zobowiązani do składania informacji i wnoszenia opłat za korzystanie ze środowiska

 nie zalegamy z wnoszeniem ww. opłat


 nie jesteśmy zobowiązani do wnoszenia opłat za korzystanie ze środowiska



…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy




  1. ^ Kary administracyjne za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska




Oświadczam, że

 zostały na nas nałożone kary administracyjne za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska

 nie zalegamy z regulowaniem ww. kar


 nie zostały na nas nałożone kary administracyj-ne za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska





…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy




  1. ^ Zobowiązania publicznoprawne na rzecz właściwych organów, podmiotów lub zobowiązań cywilnoprawnych w stosunku do Funduszu i NFOŚiGW




Oświadczam, że

 posiadamy

 nie posiadamy

zobowiązań publicznoprawnych na rzecz właściwych organów, podmiotów lub zobowiązań cywilnoprawnych w stosunku do Funduszu i NFOŚiGW



…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy




  1. ^ U

awnych w stosunku do Funduszu i NFOŚiGW zobowiązań cywilnoppadłość lub likwidacja


Oświadczam, że wnioskodawca

 jest

 nie jest

w stanie upadłości lub likwidacji



…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy




  1. ^ Program ochrony powietrza




Oświadczam, że zadanie objęte wnioskiem o dotację ujęte jest w Programie ochrony powietrza dla strefy ………………., opracowanym zgodnie z art. 91 ustawy Prawo ochrony środowiska i Rozporządzeniem Ministra Środowiska w sprawie programów ochrony powietrza i planów działań krótkoterminowych, przyjętym Uchwałą Sejmiku Województwa Opolskiego Nr ……. z dnia …………………. (rozdział ……., strona)


…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy




  1. ^ Liczba ludności


Oświadczam, że przedsięwzięcia objęte niniejszym wnioskiem zlokalizowane są na obszarze Miasta (jakiego) ……….. , zamieszkiwanego przez (ile) ….... mieszkańców, wg danych GUS za rok (lub dwa lata w zależności od dostępności danych) poprzedzający złożenie wniosku


…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy



  1. ^ Horyzont czasowy i harmonogram wprowadzania rozwiązań prawnych dotyczących




Oświadczam, że na terenie obszaru obje tego wnioskiem właściwy organ administracji samorządowej ustalił horyzont czasowy i harmonogram wprowadzania rozwiązań prawnych dotyczących:

  1. planu działań systemowych służących utrzymaniu poziomu stężeń zanieczyszczeń po wykonaniu działań objętych wnioskiem o dofinansowanie (np. plan działań krótkoterminowych, plan zaopatrzenia w ciepło lub zatwierdzony plan zagospodarowania terenu zawierający warunki zaopatrzenia w ciepło)

lub

  1. rozwiązań obejmujących ograniczenie stosowania paliw stałych wraz z jednoczesnym systemem kontroli.


Powyższe zostało ustalone w ……… uchwalonym przez ………. Uchwałą Nr ……. z dnia ………


…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy



^ IV. DANE FINANSOWE


  1. Finansowe zaawansowanie przedsięwzięcia na dzień złożenia wniosku:







Netto

Brutto

Wartość całkowita zadania [zł]:







Wartość kosztów kwalifikowanych







Dotychczas poniesione koszty [zł]:







Zaawansowanie [%]:







  1. ^ Wnioskowana kwota i forma pomocy finansowej:




Forma pomocy

Kwota pomocy **

[zł]

Udział procentowy w wartości zadania **

Dotacja*




%

Pożyczka*




%

*Niepotrzebne skreślić w zależności od wnioskowanej formy wsparcia finansowego

** Podać kwotę i obliczyć procent uwzględniając kwalifikowalność podatku VAT.


  1. ^ Wnioskowane terminy i kwoty wypłat pomocy finansowej:




Nr raty

Kwota raty [zł]

Data wypłaty

(kwartał, rok)

1







2







3







4













Razem




  1. Plan finansowy zadania w [zł]:




Lp.

Wyszczególnienie

Koszty całkowite poniesione dotychczas

Koszty całkowite niezbędne do zakończenia
przedsięwzięcia w latach

Koszt całkowity przedsięwzięcia

Koszt kwalifikowany przedsięwzięcia

Udział % w stos. do kosztów kwalifikowanych

2013

2014












1.

Środki własne






















2.

^ Właściciele nieruchomości






















3.

^ Dotacja ze środków udostępnionych przez NFOŚiGW, w tym:

























dotacja na wydatki i zakupy inwestycyjne (§9 ust. 1 Regulaminu)




























dotacja na realizację zadań bieżących (§9 ust. 2 i 3 Regulaminu)






















4.

^ Dotacja ze środków Funduszu w Opolu






















5.

^ Pożyczka ze środków Funduszu w Opolu

























Razem



















100,00%


Maksymalna intensywność dofinansowania zadań wynosi do 90% kosztów kwalifikowanych, w tym:

do 45% w formie dotacji ze środków NFOŚiGW

do 10% w formie dotacji Wojewódzkiego Funduszu

do 35% w formie pożyczki z Wojewódzkiego Funduszu.


  1. Nr rachunku bankowego, na który ma być przekazywana dotacja*:




Właściciel rachunku:


Bank:


Nr rachunku:





  1. ^ Zestawienie kosztów zadania oraz dokumentów, na podstawie których zostały one ustalone:




Lp.

Wartość zadania lub jego części [zł]

Dokument potwierdzający wartość zadania*

netto

brutto









































*W przypadku, gdy na wartość składa się tylko część wartości całego kosztorysu, należy wymienić pozycje kosztorysowe, które przyjęto do określenia tej wartości


Potwierdzam(-y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku

oraz oświadczam(-y), że jednostka ma zabezpieczone w budżecie/planie finansowym środki własne niezbędne do realizacji zadania, o którym mowa w pkt. 2 wniosku


........................................... dnia ............................... .....................................................

(miejscowość) (pieczątki i podpisy osób upoważnionych

do reprezentowania wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku:

UWAGA: Pozostawić tylko te dokumenty, które są dołączone do wniosku. Pozostałe usunąć.



      1. Wykaz budynków objętych wnioskiem – Załącznik Nr 1.

      2. Planowany efekt ekologiczny – A1 dla źródeł ciepła do 50 kW - Załącznik Nr 2.

      3. Planowany efekt ekologiczny – A2 dla źródeł ciepła od 50 kW do 1 MW - Załącznik Nr 3

      4. Planowany efekt ekologiczny – A3 dla źródeł ciepła od 1 MW do 50 kW - Załącznik Nr 4

      5. Planowany efekt ekologiczny – Łączny efekt ekologiczny - Załącznik Nr 5.

      6. Karta przedsięwzięcia realizowanego na obszarze – Załącznik Nr 6.

      7. Kopie odpowiednich stron Programu ochrony powietrza potwierdzające, że zadania objęte wnioskiem jest w nim ujęte.

      8. Kopia właściwej strony z rocznika statystycznego, wypis lub zaświadczenie Głównego Urzędu Statystycznego potwierdzająca liczbę mieszkańców miasta objętego wnioskiem.

      9. Kopie właściwych stron lub wypisy z odpowiedni że właściwy dokumentów potwierdzającychbę miasta objetego dzające ch dokumentów potwierdzających, że właściwy organ administracji samorządowej ustalił horyzont czasowy i harmonogram wprowadzania rozwiązań prawnych, o których mowa w pkt. 24.





Fundusz może żądać dodatkowych dokumentów lub informacji po otrzymaniu przez wnioskodawcę pisemnej informacji o zakwalifikowaniu zadania do dofinansowania, w tym m.in.:



  1. Dokumentacja techniczna w zakresie uzgodnionym z pracownikiem Funduszu prowadzącym sprawę - do wglądu.

  2. Kserokopie ostatecznych pozwoleń, uzgodnień i decyzji wymaganych przez prawo.

  3. Zaktualizowany, zgodny z faktycznym zakresem rzeczowym przedsięwzięcia, plan finansowy zadania (zgodnie z pkt. 16 wniosku).

  4. Uaktualniony wykaz budynków objętych wnioskiem – wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 1

  1. Oświadczenie o dokonaniu wyboru wykonawcy dla podmiotu podlegającego ustawie Prawo zamówień publicznych wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 7 lub;

  2. Oświadczenie o dokonaniu wyboru wykonawcy dla podmiotu niepodlegającego ustawie Prawo zamówień publicznych wg wzoru stanowiącego Załącznik Nr 8.

  3. Umowa z Wykonawcą zadania (o ile została już zawarta). Uaktualniony harmonogram wypłat, zgodny z pkt. 27 wniosku.

  4. Inne dokumenty wskazane w piśmie Funduszu informującym o zakwalifikowaniu zadania do finansowania.



Dodaj dokument na swoim blogu lub stronie
Реклама:

Powiązany:

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconFirma (nazwa, typ działalności gospodarczej, liczba pracowników)

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconUstawa z dn. 2 lipca 2004 r o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447) oraz Ustawa z dn. 19 listopada 1999 r. Prawo Działalności Gospodarczej ( dz. U. z 1999 r. Nr 101. poz. 1178)

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconWniosek o dokonanie wpisu do ewidencji innych obiektów świadczących usługi hotelarskie

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconUstawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011r ustawa o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 2 lipca 2004r

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconZakres przygotowania do prowadzenia własnej działalności gospodarczej

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconUstawa z dnia 2 lipca 2004 r o swobodzie działalności gospodarczej

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconWsparcie merytoryczne i finansowe nowopowstałych przedsiębiorców w prowadzeniu działalności gospodarczej. Opole, dnia 25 maja 2011 r

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconUstawa z dnia 19 grudnia 2008 r o zmianie ustawy o swobodzie działalności gospodarczej oraz o zmianie niektórych innych ustaw

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconProjekt pilotażowy usługi doradztwa-asysty w prowadzeniu działalności gospodarczej Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Nazwa I numer rejestru/ wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/krs iconNazwa i numer projektu

Umieść przycisk na swojej stronie:
Dokumentacja


Baza danych jest chroniona prawami autorskimi ©zap.okuladocs.com 2000-2013
Podczas kopiowania materiałów wymaganych do określenia aktywny link jest do indeksowania.
stosuje się do zarządzania
Dokumentacja